"هلیکوباکتری پیلوری"

هلیکوباکتری (H.pylori) برای اولین بار در سال 1982 از بدن انسان جدا شد.این باسیل، گرم منفی، خمیده و بشدت متحرک ، دربین لایه های مخاطی معده وگاها" دئودنوم و مری یافت می شود.H.pylori معمولا" از معده انسان جدا می شود،آنچه باعث توجه خاص به این باکتری شده است آن است که باکتری در بیشتر اشخاص مبتلا به زخم های معده با علت ناشناخته وجود دارد.شواهد فزاینده ای حکایت از این دارد که وجود H.pylori  بر خطر ابتلا به بسیاری از فرایندهای التهابی وبدخیم دستگاه گوارش فوقانی تاثیر می گذارد.مشخصه بیوشیمیایی هلیکوباکتری، تولید فراوان آنزیم اوره آز می باشد. هرچند سویه های مختلف از نظر خصوصیات بیوشیمیایی مانند مثبت بودن کاتالازرواکسیداز هوموژن اند ولی درسطح ژنتیکی تنوع فراوانی در بین آنها گزارش شده است به همین دلیل حدس زده می شود که انسان ممکن است همزمان با بیش از یک سویه H.pylori  آلوده باشد.پلاسمیدها در بیشتر سویه های H.pylori  وجود دارند.مهمترین بخش موجود در بین سویه های H.pylori  وجود ناحیه ژنی موسوم به Cag pathogenicity Island  است که شامل قطعه 30kb  از کرونوردم باکتری است کهcag A  و چند ژن دیگر را کد می کند. هر دو سویه cag+ و cag –  در بین جمعیت H.pylori  در تمام نقاط دنیا وجود دارد. بعلاوه هر دو سویه می توا ند در یک میزبان وجود داشته باشد جایگاه ژنی دیگر بنام VacA  وجود دارد که میزان آن در سویه های مختلف یکسان نمی باشد . این ژن پروتئین ترشحی را کد می کند که به Vacuolating cytotoxine  موسوم است.

اپیدمیولوژی:

H.pylori  از افراد ساکن نقاط مختلف جهان جدا شده است، به احتمال قوی انسان مخزن اصلی H.pylori  است.انتقال در مواردی از فرد به فرد از طریق اندوسکوپ آلوده گزارش شده است.بعلاوه در مواردی H.pylori  از مدفوع افراد ، بخصوص کودکان جدا شده است.از آنجا که شیوع باکتری در بین افرادی که در مراکزی با بهداشت نامطلوب زندگی می کنند مانند یتیم خانه ها و مراکز نگهداری عقب ماندگان ذهنی بسیار بالاست، انتقال دهانی- مقعدی نیز محتمل است.بعلاوه با توجه به جداسازی این میکروب از پلاک های دندانی و نیز یافتن DNA باکتری در بزاق،سرایت دهان به دهان نیز امکانپذیر است. عفونت های H.pylori  می تواند در خانواده ها متمرکز شود.آلودگی با H.pylori  اساسا" با سن و موقعیت جغرافیایی در ارتباط است. تفاوتی بین زنان و مردان از نظر میزان آلودگی وجود ندارد. در کشورهای در حال توسعه 70% از افراد تا 10 سالگی و تقریبا" 100% تا 20 سالگی با H.pylori  آلوده هستند. در ایالت متحده آمریکا آلودگی در زمان کودکی بسیارکم بوده ولی با افزایش سن میزان آلودگی نیز افزایش یافته ، بگونه ای که در افراد بالای 60 سال 50 تا 60% آلودگی گزارش شده است. در بیشتر جوامع ، آلودگی با این باکتری در دوران طفولیت اتفاق می افتد.
آلودگی با H.pylori  در ایالت متحده و سایر کشورهای پیشرفته بطور پیشرونده ای کا هش یافته است. از دلایل این امر میتوان به کمتر شدن تعداد افراد خانوار ، کاهش تراکم جمعیت و بهبود شرایط بهداشتی اشاره نمود.

آسیب شناسی و بیماریزایی:

H.pylori   قادر به زندگی و تکثیر در محیط معده که برای بسیاری از باکتریها غیر قابل تحمل است می باشد.  خصوصیات H.pylori  که باکتری را قادر به زندگی در محیط معده می سازد عبارتند از: میکروآئروفیل بودن که نیاز اکسیژن را کاهش می دهد، شکل دوکی و تاژکهای فعال که حرکت باکتری را در لایه های چسبناک ممکن ساخته و فعالیت اوره آز که با تولید یونهای آمونیوم ،اسیدیته محیط را بافر می سازد.
H.pylori  تنها در سطح سلول های اپی تلیا ل معدی رشد کرده و قادر به رشد در سطح سلول های اپی تلیا ل روده نمی باشد. سلول های اپی تلیا ل گرفتارممکن است در ناحیه انتروم یا فوندوس واقع باشد ولی در مواقعی سلول های دئودنوم یا مری نیز گرفتار می شود درحالی که سلول های روده هیچگاه آلوده نمی شود.
مکانیسم آسیب بافتها کاملا" مشخص نیست و عوامل میزبان و باکتری هر دو در نتیجه عفونت تعیین کننده اند. به نظر نمیرسد که H.pylori  به بافت تهاجم کند بلکه ضایعات حاصله یا نتیجه پاسخ بافت به محصولات باکتری است و یا ناشی از تماس بافت با باکتری می باشد. آمونیوم تولید شده توسط آنزیم های باکتری برای سلولهای یوکاریوتی توکسیک بوده و می تواند آسیب مخاطی ناشی از نتروفیل ها را تشدید نماید.
لیپوپلی ساکارید باکتریایی معمولا" دارای فعالیت پش التهابی اند ولی در مورد لیپوپلی ساکاریدهای H.pylori این فعالیت کمتر است. لیپوپلی ساکاریدهای H.pylori  ممکن است Lewis x یا Lewis y ویا هر دوی این آنتی ژنها را بیان نموده و یا قادر به بیان هیچ یک نباشد. این آنتی ژنها روی سلولهای اپی تلیال معده وجود دارد و شواهدی وجود دارد که فنوتیپ سلولهای میزبان از نظر آنتی ژنهای Lewis  در انتخاب سویه ای از H.pylori که واجد آن آنتی ژن باشد موثر است. فیزیولوژی ترشح معدی افراد آلوده به H.pylori  با افراد غیر آلوده متفاوت است. افراد آلوده نسبت به افراد غیر آلوده دارای مقادیر بیشتری گاسترین هستند که احتمالا" مربوط به کاهش مقدار سوماتواستاتین می باشد.H.pylori  ممکن است باعث آسیب مستقیم سلول های پاریتال شده و از این طریق مقدار اسید را کاهش میدهد.

علائم بالینی:

1.  بیماری حاد: عفونت با H.pylori  میتواند باعث بیماری حاد در دستگاه گوارش فوقانی به صورت تهوع و درد قسمت فوقانی شکم شود. استفراغ و تب نیز ممکن است وجود داشته باشد. علائم برای 14-3 روز وجود داشته ولی در بیشترموارد کمتر از یک هفته طول می کشد. در مراجعه بیمار ممکن است مسمومیت غذایی تشخیص داده شود. بیشتر افراد مبتلا به H.pylori  بدون علامت اند.
2.  بیماری مزمن  : مشخص شده است که پس از ابتلا به H.pylori  برای چندین سال و حتی چندین دهه ، باکتری در معده وجود خواهد داشت. پاسخ های بافتی سرولوژیکی تقریبا" در تمامی افراد مبتلا بروز می کند. علائم عفونت حاد یعنی علائم دستگاه گوارش فوقانی معمولا" بازگشت نکرده و افراد مبتلا به عفونت مزمن بدون علامت هستند.
3.  زخم اثنی عشر : متجاوز از 90% از ا فراد مبتلا به زخم اثنی عشر به H.pylori  آلوده هستند ، زخم های اثنی عشر بدون سا بقه مصرف آسپرین یا داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی و در غیاب سندروم Zollinger-Ellison  عموما" با H.pylori  همراهند.
4. زخم معده : 80-50 در صد از بیماران دچار زخم معده خوش خیم مبتلا به H.pylori  هستند که این   در صد نسبت به کسانیکه زخم اثنی عشر داشته و H.pylori  نیز دارند کمتر است. دلیل این امر این است که تعداد زیادی از زخم های معده بدلیل مصرف آسپرین و داروهای غیر استروئیدی NSAID  ایجاد می شوند در صورتی که این تعداد را کنار بگذاریم بیشتر موارد باقیمانده زخم های معده دارای H.pylori  هستند.
5. کارسینومای معده : بدلیل آنکه رشد H.pylori  در معده منجر به گاستریت مزمن می شود و از آنجا که گاستریت مزمن بعنوان یکی از عوامل خطر کارسینومای معده است ، دخالت این باکتری در ایجاد کارسینومای معده محتمل بنظرمی رسد کاهش شیوع کارسینومای معده در کشورهای توسعه یافته با سن بالاتر ابتلا و شیوع کمتر H.pylori  مطابقت می کند. خصوصیات ابتلا به H.pylori  شامل شیوع بیشتر در سنین بالاتر ، شیوع بیشتر در سیاهان و آسیایی ها ، ابتلا بیشتر در طبقات پائین اجتماع ( از نظر اقتصادی ) و ... همگی شباهت به خصوصیات سرطان معده دارد. بعلاوه متاپلازی روده و گاستریت آترونیک که هر دو از عوامل خطر درسرطان معده هستند نیز با وجود H.pylori  ارتباط دارد بنابراین نقش مستقیم این ارگانیسم درسرطان معده از نظر بیولوژیکی محتمل است وکشورهایی که شیوعH.pylori  در آنها زیاد است دارای موارد بیشتری از سرطان معده هستند. امروزه مشخص شده است که هرچندکاهش ابتلا به H.pylori  درکشورهای پیشرفته با کاهش آدنوکارسینوما آنتروم وقند معده همراه بوده است ولی شیوع آدنوکارسینومای کاردیای معده ( وقسمت تحتانی مری ) بطور قابل توجهی افزایش یافته است. از این یافته ها می توان نتیجه گیری کرد که کاهش عفونت H.pylori  ممکن است در افزایش این نوع سرطان ها نقش داشته باشد.
6. لنفوم های معده
7. بیماری مری

تشخیص:

وجود H.pylori  را می توان با روش های تهاجمی مانند اندوسکوپی و بیوپسی یا روش های غیر تهاجمی مثل روش های سرولوژیک یا قسمت تنفس تشخیص داد. هر کدام از این روش ها در صورتی که بطور صحیح انجام شوند ، صحت تشخیص بیشتر از 95 در صد داشته و هر کدام دارای معایب و مزایایی می باشد .
اندوسکوپی و بیوپسی از نظر هزینه گران بوده و تهاجمی اند اما اطلاعات بسیار زیادی در اختیار پزشک قرار   میدهند. درصورت رشد باکتری می توان وجود باکتری در بافت را روی برش های تهیه شده از بافت که با رنگ های گرم ، نقره ، گیمسا یا آکریدین اورنج رنگ آمیزی شده باشد دید ، یا با روش های ایمنوفلورسانس و  ایمنو پراکسیداز مشخص کرد. برای تشخیص سریع H.pylori  می توان نمونه بیوپسی را پس از انکوباسیون در 37 درجه سانتی گراد از نظر اوره آز بررسی کرد. با یک ساعت انکوباسیون حساسیت این روش 60% و با انکوباسیون 24 ساعت بیشتر از 90% است ، ولی با انکوباسیون های طولانی تر بدلیل رشد فلور طبیعی معده ، ویژگی تست کاهش می یابد. مزیت دیگر استفاده از اندوسکوپی این است که می توان زخم ها ، ضایعات و توده های موجود را بررسی کرد.H.pylori IgG  و بمقدار کمتر IgA  در صورتی تیترهای بالای آن پایدار باشد ، معمولا" انعکاسی از وجود H.pylori  در بدن فرد است. روش های سرولوژیک معمولا" پاسخ های آنتی بادی تمام معده را نشان می دهد در حالیکه نمونه بیوپسی فقط جزیی از معده را شامل می شود. حساسیت تشخیصی روش های سرولوژیک از سایر روش های مثل بیوشیمی بیشتر است. با درمان موثر ضد میکروبی ، تیتر آنتی بادی کاهش یافته ولی معمولا" 3 تا 6 ماه طول می کشد تا مقدار آن کاملا" کاهش یابد. در صورتی که درمان ناقص باشد ، تیتر آنتی بادی همچنان بالا باقی خواهد ماند. مدت کوتاهی پس از ابتلا به H.pylori  مقدار IgM  ضد آن افزایش یافته و سپس به حد طبیعی باز می گردد. درعفونتهای راجعه ، پس از درمان ناکامل نیز ممکن است تیترIgM  افزایش یابد.روش های سرولوژیک کنونی برای افراد بالغ استاندارد شده اند ولی درتعبیر نتایج بدست آمده ازآنها برای کودکان باید جانب احتیاط را رعایت کرد. وجود فعالیت اوره آز شدید H.pylori  ، ابداع تست های تنفسی را امکان پذیر ساخته است. برای انجام تست ، فرد را ناشتا نگه داشته و سپس به اوغذای حاوی اوره با کربن ایزوتوپ C 14 یا C 13 می دهند. پس از یک ساعت نفس شخص را از نظر Co2  13 یا Co2 14 بررسی می کنند. نتایج بدست آمده با تعداد ارگانیسم موجود در ارتباط است. هر چند در صورتی که شخص بطور ناکامل یا ناکافی نیز درمان شده باشد تست منفی خواهد شد در حالیکه ارگانیسم در بدن شخص بیمار وجود دارد. لازم بذکر است که تنفسی بودن تست 1 تا 3 ماه بعد از درمان بدلیل از بین رفتن کامل ارگانیسم است.

درمان:

در حال حاضراندیکاسیون های زیادی برای درمان H.pylori  وجود دارد. دربیمارانی که قبلا" به زخم های گوارشی مبتلا بوده اند و H.pylori  درآنها کلونیزه شده است ، درمان های ضد میکروبی که باعث حذف H.pylori  می شود معمولا" از درمان های کوتاه مدت ضد اسیدی در جلوگیری ازعود مجدد بیماری موثرتر است. بنابراین امروزه درمان های ضد اسیدی از اولین درمان های متداول برای زخم های اثنی عشر به شمار   می آیند. زخم های معدی نیز که با عفونت H.pylori  همرا ه هستند همانند زخم های اثنی عشر درمان می شوند.